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医薬品･医療用具についてや歯科医院様からのお問い合わせについては、医薬品インフォメーションセンター（TEL：072-682-4815）へお願いします。

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サイズ、容量（ｇ、ｍＬなど）、香味名などできるだけ詳しく入力してください。
例）　オーラツーミー ステインクリアペースト（ナチュラルミント）１３０ｇ
例）　ガム歯間ブラシＩ字型２０本入り（ＳＳＳ）

商品バーコードNo.（半角）

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商品バーコードの下部にある数字を入力してください。

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都道府県 例)大阪府

市区町村 例)高槻市朝日町

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姓
例）高槻

名
例）太郎

ふりがな（全角）

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せい
例 たかつき

めい
例）たろう

所属する会社や団体名（全角）

全角255文字以内で入力してください。

例）サンスター株式会社 ※個人のお客様は不要です

所属する会社や団体名のふりがな（全角）

全角255文字以内で入力してください。 ひらがなのみで入力してください。

例）さんすたーかぶしきがいしゃ　※個人のお客様は不要です

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例）高槻市朝日町３－１

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